各县市区人民政府，市人民政府各工作部门、各直属事业单位：

《榆林市城乡居民基本医疗保险制度整合工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

                                                    榆林市人民政府办公室

                                                         2019年7月24日

（此件公开发布）

榆林市城乡居民基本医疗保险制度

整合工作实施方案

为贯彻落实《陕西省人民政府办公厅关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（陕政办发〔2016〕79号）和《陕西省医疗保障局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》（陕医保发〔2019〕7号）精神，加快推进我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险两项制度整合工作，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，增进人民福祉，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十九大精神，践行以人民为中心的发展思想，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势、厘清新思路、推动新改革、树立新形象，全面建立我市统一的城乡居民医疗保障制度，推动医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进我市医疗保障体系持续健康发展。

二、基本原则

坚持统筹安排、保障公平、因地制宜、稳步推进的原则；坚持以收定支、保障适度、略有结余、基金安全的原则；坚持覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的原则；坚持分级管理、市县风险共担的原则；坚持个人自愿、公开公平、最大受益的原则；坚持以住院统筹为主，兼顾门诊统筹、特殊慢性病、大病保险等协调发展的原则。

三、主要内容

整合城乡居民医保制度，主要是实现制度管理“四统一”和制度运行“六统一”。

（一）全面强化城乡居民基本医疗保险制度管理“四统一”

1.统一市级统筹

进一步提高城乡居民医保基金运行效率和抗风险能力，按照分级管理、责任分担、统筹统支、预算考核的原则制定市级统筹方案，增强各类人群待遇公平性协调性。探索建立市域内经办机构垂直管理体制。建立健全市、县、乡（街道）、村（社区）四级医疗保障经办服务网络。建立全市上下一盘棋的城乡居民医疗保障管理新模式。

2.统一基金管理

将原城镇居民医保基金和原新农合基金合并，统一为城乡居民医保基金，由市级统收统支。严格执行基金预决算管理制度、财务制度和会计制度。建立完善市级财政专户（账）、收入户（账）、支出户（账），实行独立核算、封闭运行、“收支两条线”管理。建立城乡居民医保基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

3.统一经办服务

按照“先归拢、再规范”的原则，将原市、县级城镇居民医保和新农合经办机构进行职能整合，根据人员结构重新调整分工，形成“一经办、一系统、一模式”科学合理、有效便捷的统一的城乡居民医保新型经办服务机构。

4.统一运行方案

将原城镇居民医保和新农合制度统一，建立基本医保、大病保险、医疗救助三重保障运行体系，逐步将我市建立的原大病保障、补充医疗保障等归并到三重保障运行体系中。

（二）坚持城乡居民医疗保险制度运行“六统一”

1.统一信息化管理

整合现有居民医保、新农合信息系统，在此基础上建成城乡居民医保信息系统、医疗救助信息系统，实现与定点医药机构、医疗救助、商业保险机构信息交换和数据共享目标。同时，建立医保智能审核与监控系统，构建病人诊疗动态实时监督、费用补助信息平台自动运算、运行数据网络即时传输、定点医药机构两级监管的城乡居民医保运行新机制。

2.统一缴费标准

城乡居民医保实行个人缴费与政府财政补助相结合为主的筹资方式。按照中、省指导意见，执行统一的城乡居民统筹缴费标准。对特困供养人员、最低生活保障对象、建档立卡贫困人口等个人缴费部分，由财政给予补贴。市、县两级财政为城乡居民基本医疗保险提供经费保障，将城乡居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，纳入各级财政预算安排。对于中断参保者，要按照中断期全额补缴，不得享受中断期待遇。新生儿当年不缴费享受待遇，次年必须按要求全额缴费，参加医保。

3.统一保障待遇

遵循保障适度、收支平衡、待遇均衡的原则，设定城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等政策，统一城乡居民保障待遇。对贫困人口待遇保障实行倾斜政策，提高贫困人口待遇水平，助力脱贫攻坚。进一步优化医疗保障公共服务，继续实行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保障等“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”的即时补助政策，方便群众就医报销。

4.统一医保目录

按照中、省基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，严格执行全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录等。

5.统一定点管理

市医疗保障局负责制定城乡居民基本医疗保险定点医药机构管理办法和协议书范本，要强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。负责统筹区域内所有定点医药机构的准入、退出和监管。县市区医疗保障局负责行政区域内定点医药机构的日常监管。

6.统一基金监管

市、县两级医疗保障部门负责监管使用医保基金的医药服务行为和服务费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。要建立飞行检查机制，建立健全智能审核与监控系统。采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构和医师药师、参保人员和医疗救助对象等遵守医疗保障法律法规的情况实施监管，也可以聘请符合条件的第三方机构对定点医药机构使用医疗保障基金的医药服务行为进行调查，对经办机构建立和执行内部控制制度、支付医疗保障待遇、履行服务协议等管理使用医保基金情况进行审计或协助调查。

市、县两级医疗保障部门会同公安、财政、卫生健康、审计、市场监管等部门形成监管合力，各有关部门按照各自职责对城乡居民医保基金的收支、管理和运营情况实施监督。

四、保障措施

（一）工作职责

各县市区人民政府、市医保局、市人社局、市卫健委、市民政局、市财政局、市审计局、市扶贫办、市智慧局、市税务局、榆林银保监分局根据《榆林市人民政府办公室关于成立市城乡居民基本医疗保险制度整合工作专班的通知》（榆政办函〔2019〕160号）中明确的职责和要求开展工作。

（二）加强督导检查

市政府届时对各县市区和各有关部门承担任务的落实情况进行专项督查，并将城乡居民医保整合工作纳入年度目标考核范围。

（三）注重宣传引导

各县市区、各有关部门要加强对城乡居民医保制度整合工作的宣传和舆论引导，准确解读相关政策，并及时研究解决整合工作中出现的问题。同时，要充分运用广播电视、报纸、微信、门户网站、短信等群众喜闻乐见的载体和形式，广泛宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重要意义，通俗易懂地解读制度整合后的具体政策和经办服务流程，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，提高广大群众的政策知晓率和满意度，营造人人参与、人人支持的良好社会氛围。